#AeroAESA - 20 Centesimi – Volo Eastern Air Lines 401

L’incidente

È la notte del 29 dicembre 1972. Il volo Eastern Air Lines 401 scivola silenzioso nel cielo della Florida, diretto a Miami. A bordo del Lockheed L-1011 TriStar, uno degli aerei più moderni e all’avanguardia dell’epoca, tutto pare sotto controllo. L’equipaggio è esperto, il volo è stato regolare, l’atterraggio è imminente. Il Comandante Robert Loft, 55 anni, lavora per la compagnia da 30, il suo copilota Albert Stockstill, 39 anni, e l'ingegnere di volo Donald Repo, 51 anni sono abituati a volare su aerei di questo calibro. Nella cabina di pilotaggio era presente anche Angelo Donadeo, un tecnico della Eastern Air Lines fuori servizio che stava ritornando a Miami dopo essersi recato a New York per un incarico lavorativo.

Attorno alla mezzanotte l’aereo è in fase di atterraggio ma durante la discesa finale, qualcosa rompe la routine: la spia che conferma l’estensione del carrello anteriore non si accende.

Non è un’emergenza. Il carrello probabilmente è giù, ma quella luce spenta è un’anomalia, e in cabina l’attenzione si concentra immediatamente su quel piccolo punto luminoso che non vuole collaborare, il comandante inizialmente prova a far rientrare il carrello e a riestenderlo nuovamente. Nonostante numerosi tentativi la spia continua a non accendersi e in cabina i piloti non riescono a capire se il carrello sia effettivamente esteso o meno.

L’ingegnere di volo esegue il cosiddetto “test dell’albero di natale” ovvero un test tramite il quale vengono accese e spente in successione tutte le spie in modo da capire se l’indicatore del carrello sia funzionante. Dal test risulta che la lampadina è fulminata ma in cabina nasce un dubbio, potrebbe esserci un guasto duplice, anche il carrello potrebbe essere malfunzionante.

Nessuno in cabina riesce a raggiungere manualmente la spia per controllarne il suo funzionamento, il comandante decide quindi di impostare l’autopilota e livellare l’aereo a 2.000 piedi sopra le Everglades, in modo da permettere al copilota di rimuovere la lampadina e verificarne l’operatività.

Non riuscendo a reinserire correttamente la lampadina il comandante chiede all’ingegnere di volo di scendere nel vano dell’avionica per controllare visivamente da una fessura se il carrello di atterraggio sia nella posizione corretta.

L’equipaggio continua a parlare della lampadina, una lampadina che al tempo veniva venduta in qualsiasi negozio a 20 centesimi, su uno degli aerei più avanzati del periodo.

Quando risale l’ingegnere di volo afferma di non essere riuscito a vedere le luci delle ruote del carrello accese, il comandante si accorge di non averle azionate e una volta premuto l’interruttore rimanda Repo nel vano inferiore, creando nuovamente un’altra perdita di tempo.

I piloti non si stanno accorgendo però di un grave problema: l’aereo sta scendendo sempre di più; dopo alcuni minuti, l’aereo era sceso di circa 250 piedi rispetto all’altitudine assegnata di 2.000, risuona l’allarme di prossimità al suolo e solo in questo momento i piloti si accorgono del problema. L’aereo si schianta in una palude, a bordo le vittime non sono poche ma i sopravvissuti si trovano di fronte a una nuova grande sfida, il carburante si sta spargendo per tutta la palude e potrebbe causare una gigantesca esplosione.

La torre di controllo viene immediatamente avvisata dall’equipaggio di un altro aereo che ha visto l’accaduto. I soccorsi sono tempestivi ma il buio e le condizioni della palude complicano notevolmente le operazioni per il salvataggio dei superstiti.

Inizialmente ci sono 77 sopravvissuti (69 dei 163 passeggeri e 8 dei 10 assistenti di volo) e 99 vittime. Dell'equipaggio di condotta, l'ingegnere di volo Repo sopravvive allo schianto ma muore successivamente in ospedale, il primo ufficiale Stockstill muore nell'impatto ed il comandante Loft sopravvissuto alla collisione muore tra i rottami della cabina di pilotaggio. Angelo Donadeo, che al momento dello schianto si trovava nel vano dell'avionica, riporta gravi ferite che però guariscono completamente e gli permettono di sopravvivere.

L’essersi schiantati nella palude ha avuto alcuni benefici, il fango ha impedito a molte persone di morire per emorragie ma, allo stesso modo, anche alcune complicazioni in quanto ha causato numerose infezioni ai superstiti.

Le cause

Recuperate le scatole nere è chiaro fin da subito il grave problema comunicativo e il focus sbagliato da parte dell’equipaggio su un elemento che da solo non avrebbe potuto causare alcun tipo di incidente. Ma rimane un grande dubbio, com’è possibile che l’autopilota si sia disinserito? È possibile che ci sia un difetto di progettazione dell’aereo più innovativo del momento?

Ascoltando innumerevoli volte le scatole nere gli investigatori dell’NTSB riconoscono un suono molto particolare: una tonalità simile alla nota musicale “Do”, proveniente dall’altoparlante posteriore, situato vicino alla postazione dell’Ingegnere di volo. Questo allarme, progettato per segnalare deviazioni involontarie dalla quota impostata nel caso di disattivazione del controllo automatico di quest’ultima, non viene colto dall’equipaggio.

Gli investigatori pensano che il cambiamento di modalità avviene nel momento in cui il Comandante, voltandosi per parlare con l’Ingegnere di volo seduto dietro di lui, urta accidentalmente la cloche e l’ipotesi viene confermata quando i test successivi effettuati dai tecnici dell’NTSB dimostrano che la forza necessaria per muovere la cloche del Comandante è inferiore rispetto a quella richiesta sul lato del Primo Ufficiale e per questo motivo, il Comandante probabilmente non percepisce affatto il movimento della barra di comando.

Gli investigatori attribuiscono la mancata percezione del segnale a una combinazione di fattori: la stanchezza, la forte distrazione causata dal tentativo di individuare e risolvere il presunto problema al carrello anteriore, e il fatto che l’Ingegnere di volo, nel momento in cui l’allarme suona, non si trova alla sua postazione, l’unica dalla quale il segnale sarebbe stato chiaramente udibile, essendo immediatamente adiacente all’altoparlante.

A peggiorare ulteriormente la situazione contribuisce l’ambiente esterno: è una notte senza luna e il TriStar vola sopra l’oscurità assoluta delle Everglades. Non vi sono luci al suolo, nessun riferimento visivo che possa suggerire all’equipaggio che l’aereo si stia avvicinando pericolosamente al terreno.

Infine, dai rottami gli investigatori scoprono che il carrello per il quale l’equipaggio aveva perso circa 20 minuti era effettivamente esteso.

Le conclusioni

Il volo 401 è diventato uno dei casi di studio più emblematici nella storia dell’aviazione per un motivo preciso: la task fixation.

La task fixation è la fissazione mentale su un singolo problema, al punto da perdere la visione d’insieme. Nell’episodio, l’equipaggio si concentra completamente sulla spia del carrello, un problema minore, non critico, e smette di svolgere il compito più importante in assoluto: monitorare il volo.

Nessuno “fa l’errore sbagliato”.

Nessuno ignora deliberatamente gli strumenti.

Semplicemente, tutti fanno la stessa cosa, e nessuno controlla ciò che conta davvero.

Questo incidente ha dimostrato che anche equipaggi esperti possono perdere la situational awareness, l’automazione non sostituisce la supervisione umana e c’è una necessità di una distribuzione chiara dei ruoli in cabina.

Da tragedie come questa nascerà il Crew Resource Management (CRM) moderno, che insegna proprio a: interrompere una fissazione, delegare, verbalizzare dubbi e mantenere sempre qualcuno responsabile del “big picture”.

Il volo 401 non è la storia di un guasto fatale.

È la storia di come una mente umana, sotto pressione, possa restringere il proprio campo visivo e di quanto sia vitale ricordarsi che, per un pilota, il compito principale è sempre far volare l’aereo.

A cura di

Daniele Bernocco